SISTEM KARDIOVASKULER MUSKULUSKULETAL DAN INTEGUMEN

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi segera seelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini merupakan respons terhadap janin. Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir semua perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses persalinan dan menyusui selesai.

Pemahaman tentang perubahan anatomi dan fisiologi selama kehamilan merupakan salah satu tujuan utama dari ilmu kebidanan. Hampir tidak mungkin dapat mengerti proses penyakit yang terjadi selama kehamilan dan masa nifas tanpa disertai pemahaman mengenai perubahan anatomi dan fisiologi ini. (Sarwono, 2009)

Proses kehamilan sampai kelahiran merupakan rangkaian dalam satu kesatuan yang dimulai dari konsepsi, nidasi, pengenalan adaptasi ibu terhadap nidasi, pemeliharaan kehamilan, perubahan system kardiovaskuler, integument dan muskulokuletal sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi dan persalinan dengan kesiapan untuk memelihara bayi. Dalam menjalani proses kehamilan tersebut, ibu hamil mengalami perubahan-perubahan anatomi pada tubuhnya sesuai dengan usia kehamilannya. Mulai dari trimester I, sampai dengan trimester III kehamilan.Perubahan-perubahan anatomi tersebut meliputi perubahan sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, dan perubahan sistem integumen.

Perubahan pada sistem muskuloskeletal seperti postur tubuh ibu yang berubah, membuatnya tak nyaman untuk bergerak. Adanya kram kaki yang sering terjadi pada ibu. sistem kardiovaskuler seperti peningkatan volume darah yang darah yang dapat menyebabkan terjadinya pre eklamsi dan terjadi penurunan kadar HB sering menyebabkan anemia fisologis. Perubahan pada sistem integumen sering terjadi perubahan pada pigmentasi pada payudara,abdomen,vulva dan muka. Perubahan pada sistem metabolisme terjadi peningkatan metabolisme basal, ketidakseimbangan yang dapat menyebabkan berbagai masalah seperti hiperemesis , diabetes, dll.

Memang adakalanya perubahan yang terjadi tidakbegitu nyaman dirasakan. Namun demikian, selama sifatnya masih fisiologis atau memang normal terjadi dalam proses kehamilan berlangsung ringan dan tak mengganggu aktivitas, dianggap normal. Sebaliknya bila gejala-gejala tersebut mulai berlebihan dan menyebabkan masalah dalam kehidupan sehari-hari, seperti mengganggu aktivitas dan bahkan sampai dehidrasi tentu bukan hal yang normal lagi.

B.       Rumusan Masalah

Rumusan masalah yang kami angkat yaitu mengenai sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, dan integumen pada ibu hamil.

C.      Tujuan

Untuk mengetahui bagaimana perubahan anatomi dan fisiologi yang terjadi pada ibu hamil dalam  sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, dan integumen, pada tiap trimester.

                                                         

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Sistem Musculoskeletal

Lordosis yang progresif tidak akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dan pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroiliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan. (Sarwono, 2009).

Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada muskuloskeletal, keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisi khususnya produk susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal. Selama masa kehamilan wanita membutuhkan kira-kira 1/3 lebih banyak kalsium dan posfor. Karies gigi tidak disebabkan oleh dekalasifikasi, sejak kalsium dan gigi dibentuk. Terdapat bukti bahwa saliva yang sama pada saat hamil membuat aktifitas penghancur bakteri email yang menyebabkan karies Pada trimester II, peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok. Otot dinding perut meregang dan akhirnya sedikit kehilangan tonus otot. Selama trimester ketiga, otot rektus abdominalis dapat memisah menyebabkan isi perut menonjol digaris tengah. Umbilikus menjadi lebih datar atau menonjol. 9 ( bobak, 2004).

Setelah melahirkan, tonus otot secara bertahap kembali tetapi, pemisahan otot (diastasi recti) menetap. Dilain pihak, sendi pelvis pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karenan janin membesar dalam abdomen. Untuk mengkompensasikan penambahan berat ini, bahu lebih tertarik kebelakang dan tulang belakang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dapat menyebabkan nyeri tulang punggung pada wanita. Payudara yang besar dan posisi bahu yang bungkuk saat berdiri akan semakin membuat kurva punggung dan lumbal menonjol. Pergerakan menjadi lebih sulit. Kram otot-otot tungkai dan kaki merupakan masalah umum selama kehamilan. Penyebabnya tidak diketehui, tetapi berhubungan dengan metabolisme otot, atau postur yang tidak seimbang. Wanita muda yang cukup berotot dapat mentoleransi perubahan ini tanpa keluhan. Akan tetapi wanita yang tua dapat mengalami gangguan punggung atau nyeri punggung yang cukup berat selama kehamilan.

B.       Sistem Kardiovaskuler

Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada, bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar. ( varney, 2007)

Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskuler sistemik. Selain itu, juga terjadi peningkatan denyut jantung. Antara minggu ke-10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload. Performa ventrikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskuler sistemik dan perubahan pada aliran pulsasi arterial. Kapasitas vaskuler juga akan meningkat untuk memenuhi kebutuhan. Peningkatan estrogen dan progesteron juga akan menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskuler perifer.

Ventrikel kirir akan mengalami hipertrofi dan dilatasi untuk memfasilitasi perubahan cardiac output, tetapi kontraktilitasnya tidak berubah. Bersamaan dengan perubahan posisi diafragma, apeks akan bergerak ke anterior dan kiri, sehingga pada pemeriksaan EKG akan terjadi deviasi aksis kiri, depresi segmen ST, dan inverse atau pendatarn gelombang T pada lead III.

Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vna kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentan. Penekanan vena kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung. Akibatnya, terjadinya penurunan preload dan cardiac output sehingga akan menyebabkan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan keasadaran. Penekanan pada aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Selama trimester terakhir posisi terlentang akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan posisi miring. Karena alasan inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.

Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke-6 sampai 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke-32z sampai 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40-45%. Hal ini dipengaruhi oleh aksi progesteron dan estrogen pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur renin-angiotensin dan aldosteron. Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit.

Eritropoetin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30%, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15g/dl menjadi 12,5 g/dl, dan pada 6% perempuan bisa mencapai dibawah 11 g/dl itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi dari pada dengan hipervolemia. Jumlah zat besi yang diabsorbsi dari makanan dan cadangan dalam tubuh biasanya tidak mencukupi kebutuhan ibu selama kehamilan sehingga penambahan asupan zat besi dn asam folat dapat membantu mengembalikan kadar hemoglobin. Kebutuhan zat besi selama kehamilan lebih kurang 1.000 mg atau rata-rata 6-7 mg/hari.

·      Hipervolemia selama kehamilan mempunyai fungsi sebagai berikut :

a.       Untuk menyesuaikan pembesaran uterus terhadap hipertrofi sistem vaskuler

b.      Untuk melindungi ibu dan janin terhadap efek yang merusak dari arus balik vena dalam posisi terlentang dan berdiri.

c.       Untuk menjaga ibu dari efek kehilangan darah yang banyak saat persalinan.

Terjadi suatu “autotransfusi” dari sistem vaskularisasi dengan mengompensasi kehilangan darah 500-600 ml pada persalinan pervaginam tunggal atau 1.000 ml pada persalinan dengan seksio sesarea atau persalinan pervaginam gemeli.

Volume darah ini akan kembali seperti sediakala pada 2-6 minggu setelah persalinan.

Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar 5.000-12.000 /  dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa nifas berkisar 14.000-16.000/µl . penyebab peningkatan ini belum diketahui. Respon yang sama diketahui terjadi selama dan setelah melakukan latihan yang berat. Distribusi tipe sel juga akan mengalami perubahan. Pada kehamilan, terutama trimester ke III, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit CD8 T dan secara bersamaan penurunan limfosit dan monosit CD4 T. Pada awal kehamilan aktivitas leukosit alkalin fosfatase juga meningkat. Demikian juga konsentrasi dan penanda inflamasi seperti C-reactive protein (CRP). Suatu reaktan serum akut dan erythrocyte sedimentation rate (ESR) juga akan meningkat karena peningkatan plasma globulin dan fibrinogen

Kehamilan juga mempengaruhi keseimbangan koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis sehingga menginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi. Dengan pengecualian pada faktor XI dan XIII, semua konsentrasi plasma dari faktor-faktor pembekuan darah dan fibrinogen akan meningkat. Produksi platelet juga meningkat, tetapi karena adanya dilusi dan konsumsinya, kadarnya akan menurun. ( Sarwono, 2009 )

4.        Fungsi Sistem Kardiovaskuler ( jantung )

       Memberikan dan mengalirkan suplai oksigen dan nutrisi ke seluruh jaringan dan organ tubuh yang diperlukan dalam proses metabolisme. Secara normal setiap jaringan dan organ tubuh akan menerima aliran darah dalam jumlah yang cukup sehingga jaringan dan organ tubuh menerima nutrisi dengan adekuat.

       Sistem kardiovaskular yang berfungsi sebagai sistem regulasi melakukan mekanisme yang bervariasi dalam merespons seluruh aktivitas tubuh. Salah satu contoh adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar aktivitas jaringan dapat terpenuhi. Pada keadaan tertentu, darah akan lebih banyak dialirkan pada organ-organ vital seperti jantung dan otak untuk memelihara sistem sirkulasi organ tersebut.

5.        Komponen Sistem Kardiovaskular

Sistem kardiovaskular merupakan suatu sistem transpor tertutup yang terdiri atas:

·      Jantung, sebagai organ pemompa.

·      Komponen darah, sebagai pembawa materi oksigen dan nutrisi.

·      Pembululi darah, sebagai media yang mengalirkan komponen darah.

6.        Perubahan Anatomi dan Fisiologi Adaptasi pada Ibu Hamil Kardiovaskuler

a.    Trimester I

Sirkulasi darah itu dalam kehamilan dipengaruhi oleh sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar pula, uterus yang membesar dengan pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume plasenta maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu usia kehamilan dan terus menerus meningkat sampai 30-34 minggu, sampai ia mencapai titik maksimum. Perubahan rata-rata volume plasenta maternal berkisar antara 20-100%. RBC meningkat 18% tanpa suplemen-suplemen zat besi dan terjadi peningkatan yang lebih besar yaitu 30% jika ibu meminum suplemen zat besi. Karena volume plasma meningkat rata-rata 50% sementara massa RBC meningkat hanya 18-30%, maka terjadi penurunan hematokrit selama kehamilan normal sehingga disebut anemia fisiologis.

Tekanan darah akan turun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat terjadi penurunandalam perifer vaskuler resistence yang disebabkan oleh peregangan otot halus oleh progestrone. Tekanan sistolik akan turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolic pada 10-15 mmHg. Selama kehamilan normal cardiac output meningkatkan sekitar 30-50% dn mencapai level maksimumnya selama trimester pertama atau kedua dan tetap tinggi selama persalinan.

Hipertropi (pembesaran atau dilatasi ringan jantung mungkin disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung. Karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas dan berotasi ke depan dan ke kiri. Impuls pada apeks, titik impuls maksimum (point of maksimum impuls/PMII) bergerak ke atas dan lateral sekitar 1-1,5 cm. Derajat pergeseran tergantung pada lama kehamilan dan ukuran serta posisi uterus. Pada akhir trimester I mulai terjadi palpitasi karena pembesaran ukuran serta bertambahanya cardiac output. Hidung tersembat /berdasas karena pengaruh hormone estrogen dan progesterone terjadi pembesaran kapiler, relaksai otot vaskuler serta peningkatan sirkulasi darah.

b.   Trimester II

Pada usia kehamilan 16 minggu, mulai jelas kelihatan terjadi proses hemodilusi, setelah 24 minggu tekanan darah sedikit demmi sedikit naik kembali pada tekanan darah sebelum aterem. Perbubahan auskultasi mengiringi perubahaqn ukuran dari posisi jantung, peningkatan volume darah dan curah jantung juga menimbulkan perubahan hasil uskultasi yang umum terjadi selama masa kehamilan.

Bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar. S3 lebih jelas terdengar setelah minggu ke-20 gestasi. Selain itu murmurejeksi sistoloik tingkat II dapat didengar didaerah pulmonal. Antara minggu ke-14 dan ke-20, denyut meningkat perlahan, mencapai 10 sampai 15 kali permenit, kemudian menetap sampai aterm, dapat timbul palpitasi.

c.    Trimester III

Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara 5000-12000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa nifas berkisar 14000-16000 penyebab peningkatan ini belum diketahui. Respon yang sama diketahui terjadi selama dan setelh melakukan latihan yang berat, distribusi tipe sel juga kan mengaami perubahan. Pada kehamilan, terutama trimesetr ke-3, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit dan secara bersamaan limfosit dan monosit.

C.      Sistem Integumen / Kulit

Sistem organ yang membedakan, memisahkan, melindungi terhadap lingkungan sekitarnya, merupakan organ terbesar (16 % dari BB), yang membungkus seluruh permukaan tubuh. membungkus seluruh permukaan tubuh .

5.        Ciri-Ciri Kulit

·      Pembungkus yang elastis yang melindungi kulit dari pengaruh lingkungan.

·      Alat tubuh yang terberat : 15 % dari berat badan.

·      Luas : 1,50 – 1,75 m.

·      Tebal rata – rata : 1,22mm.

·      Daerah yang paling tebal : 66 mm, pada telapak tangan dan telapak kaki dan palingtipis : 0,5 mm.pada daerah penis.

6.        Fungsi Kulit

·       Perlindungan

·       Mencegah dehidrasi

·       Rangsangan luar

·       Menyimpan lemak

·       Sintesis Vitamin D

·       Menghasilkan bau

·       Pengaturan suhu/ homeostasis

7.        Kelenjar-Kelenjar pada Kulit

a.    Kelenjar Sebase

       Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak.

b.    Kelenjar keringat

Diklasifikasikan menjadi 2 kategori:

·      kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit.

Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh.Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik.pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri dll.

·      kelenjar Apokrin.

Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan berm,uara pada folkel rambut, kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada wanit a akan membesar dan berkurang pada sklus haid. Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila.Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang menghasilkan serumen.

7.        Perubahan Anatomi dan Fisologi Adaptasi pada Ibu Hamil System Integument

a.    Trimerster I

Perubahan keseimbangan hormon dan peregagangan mekanis menyebabkan timbulnya beberapa perubahan dalam sistem integumen selama masa kehamilan. Perubahan yang umum terjadi adalah peningkatan penebalan kulit dan lemak subdermal, hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan aktifitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea, peningkatan sirkulasi dan aktifitas vasomotor. Jaringan elastis kulit mudah pecah, menyebabkan strie-gravidarum, atau tanda regangan, respon alegri kulit meningkat.

Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu, pigmentasi ini disebabkan pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis, kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, hidung, dikenal sebagai diasmagravidarum, didaerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di areola mammae. Linea alba pada kehamila menjadi hitam dikenal sebagai linea grisea, linea nigra adalah garis pigmentasi dari simpisis pubisa sampai kebagian atas fundus di garis tengah tubuh, kulit perut juga tampak seolah-olah retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan disebut striae livide.

Setelah partus, striae livide ini berubah menjadi putih disebut striae albicans, pada seorang multigraviada sering tanpak striae livide dan bersama dengan striae albicans, angioma atau telengiektasis umumnya disebut vascular spiders. Angioma adalah ujung arteriola yang berdenyut dan sedikit menonjol, berbebtuk kecil seperti bintang atau cabang, spiders hasil peningkatan kadar estrogen dalam sirkulasi, biasanya ditemukan di leher, daa, lengan, spiders juga dideskripsikan berwarna kebiruan dan tidak hilang bila ditekan. Vascular spiders terlihat pada bulan ke-2 – ke-5 kehamilan pada 65% wanita kulit putih dan 10% wanita afrka-amerika. Biasanya hilang setelah melahirkan, bercak berbatas tegas atau mottling difus yang berwarna kemerahan tanpak pada permukaan telapak tangan 60% wanita hamil berkulit putih dan 35% wanita afrika=amerika.

Epulis ialah suatu noddul berwarna merah pada gusi yang mudah berdarah lesi ini dapat imbul pada sekitar bulan ke-3 dan biasasanya terus memebesar seiring kemajuan kehamilan. Pertumbuhan kuku mengalami percepatan selama masa hamil. Kulit berminyak dan acne vulgaris dapat timbul selama kehamilan, pada wanita lain, kulit bersih dan kulit berseri, dapat terjadi peningkatan pertumbuhan rambut halus, tapi akan hilang setelah kehamilan berakhir.

b.    Trimester II

Akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, kadar MSH pun meningkat, pada terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh MSH dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae-gravidarum livide atau alba, areola mammae, papila mammae, linea nigra, pipih (chloasma gravidarum). Setelah persalinan hiperpigmentasi ini akan menghilang.

c.     Trimester III

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha perubahan ini dikenal dengan striae gravidarum. Pada mutipara selain striae kemerahan itu sering kali di temukan garis berwarna perak berkilau yangmerupakan sikatrik dari striae sebelumnya. Pada kebanyakan perempuan kulit digaris pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra, kadang-kadang muncul dalam ukuran yang variasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma gravidarum, selain itu pada areola dan daerah genetalia juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan biasanya akan hilang setelah persalinan.

BAB III

PENUTUP

A.      Simpulan

Dari uraian materi diatas dapat disimpulkan bahwa Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan.

Perubahan pada sistem muskuloskeletal seperti postur tubuh ibu yang berubah, membuatnya tak nyaman untuk bergerak.

Kehamilan juga mempengaruhi keseimbangan koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis sehingga menginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi.

Perubahan keseimbangan hormon dan peregagangan mekanis menyebabkan timbulnya beberapa perubahan dalam sistem integumen selama masa kehamilan.

B.       Saran

              Dari uraian diatas kami penulis menyarankan agar ibu hamil untuk menjaga asupan nutrisi nya, sehingga ibu hamil dapat beradaptasi pada perubahan anatomi dan fisiologi pada ibu hamil.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Ilwellyn, derek-jones.2002.dasar-dasar obstetri dan ginekologi.jakarta :hipokrates

Prawirohardjo Sawono.2009.Ilmu Kebidanan.Jakarta: PT Bina Pustaka

Ruukiyah, yeyeh dkk. 2009. Asuhan Kebidanan 1 ( Kehamilan ). Jakarta : Trans Info Media

Varney, Helen dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 1. Jakarta : EGC

Berbagi :